お客様情報※必須 お名前 メールアドレス ●身体特徴※必須 身長(cm) 体重(kg) ●女性のみ 最近の生理開始は何週間前ですか？ 閉経後の場合 閉経した年齢は何歳ですか？ 妊娠中の場合 何週目ですか？ 授乳中 はいいいえ 生理不順がある いいえ時々ひどい特にひどい 生理痛がある いいえ時々ひどい特にひどい 生理前に気分の変調がある いいえ時々ひどい特にひどい 改善したい症状や病気※必須 改善したい症状や病気を、簡単にお書きください。 病状／病名 発症時期（年齢） 状況（治療方法・現在の状況） その他、病状／病名、医師の所見 発症時期（年齢） 状況（治療方法・現在の状況） 既住歴（ご本人） 病状／病名 時期（年齢） 手術の有無 なしあり 治療内容（「あり」の場合） 病状／病名 時期（年齢） 手術の有無 なしあり 治療内容（「あり」の場合） 既住歴（ご家族） いる場合は続柄をご記入ください。 脳卒中 いないいる 痛風 いないいる 高血圧 いないいる 肝臓病 いないいる 心疾患 いないいる 癌 いないいる 糖尿病 いないいる 神経疾患 いないいる その他 疾患名 続柄 アレルギー※必須 ある場合は詳細をご記入ください。 薬品アレルギー なしあり 食品・その他アレルギー なしあり 感染症の有無 HIV なしあるわからない B型肝炎 なしあるわからない C型肝炎 なしあるわからない その他 なしある 疾患名 【生活習慣】 飲食 1 食事量・頻度 正しく普通偏るひどく偏る ２ 間食（甘味・菓子・清涼飲料水）全般 摂らない時々摂る多い ３ 食欲 ある普通ない ４ １日の食事の回数 321不規則 ５ １日の食事にかける時間 長い普通短い不規則 ６ １日の食事量 適量満腹気味不足気味 ７ 朝食 摂る摂らない不規則 ８ 夕食から就寝までの時間 0時間1時間2時間3時間4時間5時間6時間 ９ 外食 しないする １０ （外食を）「する」の場合週何回以上ですか？ １１ 清涼飲料水 摂らない普通よく摂る １２ 甘いもの・お菓子 摂らない普通よく摂る １３ 糖質類（ご飯・麺・パンetc） 摂らない普通よく摂る １４ ファストフード 摂らない普通よく摂る １５ 標準体重の維持 しているしていない 睡眠 １ 寝付き 良い普通悪いひどく悪い ２ 目覚め 良い普通悪い ３ 夜中に起きる 起きない時々起きるよく起きる ４ 夜間睡眠中、目が覚める事、トイレに行くことはありますか？ あるない 起きる場合、何時頃起きる傾向にありますか？ ５ 平均睡眠時間 1日何時間ですか？ ６ 就寝時間 規則的不規則 運動 しているしていない 運動名 頻度 喫煙 吸わない吸う 吸う場合 １日何本吸いますか？ 飲酒※必須 飲まない飲んでいた飲む多い 「飲む」か「多い」の場合、具体的に 常用薬※必須 なしある 「ある」の場合、名称をご記入ください 摂取中のサプリメント※必須 なしあるクリニック処方のみ 「ある」の場合、名称をご記入ください その他 １ 意識的に健康管理している はいいいえ ２ 子供の頃肥満だった はいいいえ ３ その他の生活習慣 【自覚症状】 ※は必須です １ 立ちくらみ、めまいがある※ いいえ時々ひどい特にひどい ２ 頭痛、頭重（偏頭痛）がある※ いいえ時々ひどい特にひどい ３ 顔色が悪い いいえ時々ひどい特にひどい ４ 目がよく疲れたり痛む いいえ時々ひどい特にひどい ５ 歯肉の出血がある いいえ時々ひどい特にひどい ６ 口内炎ができる※ いいえ時々ひどい特にひどい ７ のどの不快感がある※ いいえ時々ひどい特にひどい ８ くしゃみ、鼻水、目が痒くなる いいえ時々ひどい特にひどい ９ 口の中に乾燥感がある いいえ時々ひどい特にひどい １０ 咳や痰がでる いいえ時々ひどい特にひどい １１ 不整脈・動機・息切れがある※ いいえ時々ひどい特にひどい １２ 体を動かすと胸が痛む いいえ時々ひどい特にひどい １３ 胸焼けや吐き気（嘔吐・嘔気）がある いいえ時々ひどい特にひどい １４ 下痢をしやすい いいえ時々ひどい特にひどい １５ 食物がのどや胃にもたれる※ いいえ時々ひどい特にひどい １６ 便秘をする※ いいえ時々ひどい特にひどい １７ 尿の回数が増えた いいえ時々ひどい特にひどい １８ 手足がしびれる、手足の感覚が鈍い※ いいえ時々ひどい特にひどい １９ 手足が冷える、しもやけになる※ いいえ時々ひどい特にひどい ２０ 起床時、手指がこわばる いいえ時々ひどい特にひどい ２１ しっしんがでる※ いいえ時々ひどい特にひどい ２２ 爪が割れる、はがれる※ いいえ時々ひどい特にひどい ２３ 皮膚にかゆみ・じんましんがある いいえ時々ひどい特にひどい ２４ アトピー性皮膚炎 いいえ時々ひどい特にひどい ２５ フケが多い いいえ時々ひどい特にひどい ２６ 洗髪時に髪が抜ける いいえ時々ひどい特にひどい ２７ 爪に白い斑点がある いいえ時々ひどい特にひどい ２８ 疲れる・よく風邪をひく※ いいえ時々ひどい特にひどい ２９ 体にアザができる※ いいえ時々ひどい特にひどい ３０ 寒さに敏感だ。クーラーが苦手である いいえ時々ひどい特にひどい ３１ 足の腱の痛み いいえ時々ひどい特にひどい ３２ 腰痛、関節痛、筋肉痛がある いいえ時々ひどい特にひどい ３３ 微熱がでる（発熱） いいえ時々ひどい特にひどい ３４ 汗かき・顔が熱くなる（ほてる） いいえ時々ひどい特にひどい ３５ 急に体重が減った いいえ時々ひどい特にひどい ３６ 急に体重が増えた いいえ時々ひどい特にひどい ３７ 顔や手足、目瞼がむくむ いいえ時々ひどい特にひどい ３８ つまらない事にくよくよしたり憂鬱・不安になる※ いいえ時々ひどい特にひどい ３９ 毎日の気分は？ 充実ほぼ充実平凡沈みがち ４０ イライラしたり、怒りっぽくなる いいえ時々ひどい特にひどい ４１ ストレスが多い いいえ時々ひどい特にひどい ４２ 対人関係がうまくいかず、つらいと感じる いいえ時々ひどい特にひどい ４３ 夜間、歯ぎしり、噛みしめがある いいえ時々ひどい特にひどい ４４ 無呼吸症候群である いいえ時々ひどい特にひどい ４５ 光に敏感である いいえ時々ひどい特にひどい ４６ 音に敏感である いいえ時々ひどい特にひどい ４７ 匂いに敏感である（化粧品売り場の匂いが苦手など） いいえ時々ひどい特にひどい ４８ 狭い所が苦手 いいえ時々ひどい特にひどい
