カウンセリングシート


お名前

メールアドレス


身長(cm)

体重(kg)


最近の生理開始は何週間前ですか?

閉経後の場合 閉経した年齢は何歳ですか?

妊娠中の場合 何週目ですか?

授乳中

生理不順がある

生理痛がある

生理前に気分の変調がある


改善したい症状や病気※必須

改善したい症状や病気を、簡単にお書きください。















既住歴(ご本人)




















既住歴(ご家族)

いる場合は続柄をご記入ください。

























疾患名

続柄


アレルギー※必須

ある場合は詳細をご記入ください。







感染症の有無









疾患名


【生活習慣】

飲食


















睡眠






起きる場合、何時頃起きる傾向にありますか?


1日何時間ですか?




運動


運動名

頻度


喫煙


吸う場合 1日何本吸いますか?


飲酒※必須


「飲む」か「多い」の場合、具体的に


常用薬※必須


「ある」の場合、名称をご記入ください


摂取中のサプリメント※必須


「ある」の場合、名称をご記入ください


その他






【自覚症状】

※は必須です